Les différentes pathologies traitées par le Docteur Nicolas Dreant

La maladie de Dupuytren est une maladie transmise génétiquement qui touche des tissus (les aponévroses), dont le rôle est de renforcer la peau de la main et des doigts. Pour des raisons mal connues, ces tissus deviennent épais, se pelotonnent d’abord en boule (les nodules). Au fur et à mesure que la maladie évolue, ces tissus se rétractent entraînant la formation de « cordes » dans la main (les brides) qui limitent la possibilité d’extension des doigts, alors que la fermeture de la main reste possible car les tendons sont sains. Au maximum, les doigts sont enfermés dans la paume.

Il n’y a, à l’heure actuelle, aucun traitement médical efficace. Le seul traitement possible reste donc l’ablation chirurgicale des tissus malades. Le traitement chirurgical ne peut empêcher l’extension de la maladie à d’autres doigts, voire la récidive sur les doigts opérés.

Le traitement est conseillé dès l’instant où vous n’arrivez plus à poser votre main à plat sur une table. L’anesthésie est locorégionale et l’intervention a lieu en ambulatoire. Les incisions mettent deux à trois semaines à cicatriser et seront épaisses pendant plusieurs mois. Une rééducation et le port d’attelle pour étendre les doigts sont nécessaires dans les stades avancés.

Le doigt à ressaut est une cause fréquente de douleurs des doigts. Dans sa forme typique, il est responsable d’un phénomène de blocage intermittent du tendon fléchisseur dans sa gaine (poulie). Il peut également se traduire par des douleurs isolées, ou un blocage complet du doigt en flexion ou en extension. Lorsque le phénomène est ancien, il peut s’accompagner d’une raideur articulaire qui ne cédera pas avec le seul traitement du doigt à ressaut, mais devra faire l’objet d’exercices de stretching spécifiques. Le diagnostic repose essentiellement sur l’examen clinique du chirurgien et les examens complémentaires sont inutiles.

Le traitement est indiqué en cas de gêne :
Le traitement peut être dans un premier temps médical. Il consiste en la réalisation d’une infiltration de corticoïdes en regard du nodule dont l’efficacité est rapide, mais souvent temporaire.
Les infiltrations peuvent être répétées, mais non multipliées, car la cortisone peut, à la longue, fragiliser le tendon et entraîner une rupture secondaire. Les infiltrations doivent dans tous les cas être de réalisation technique rigoureuse. Le doigt ou la main peuvent être douloureux pendant 48 heures après une infiltration.
Le traitement chirurgical peut être proposé en première ou seconde intention.
L’opération est réalisée sous anesthésie locale, en ambulatoire. Elle consiste, par une incision de 2 à 3 centimètres, à ouvrir la poulie qui coince le tendon. Dès la levée de l’anesthésie, le blocage ou ressaut a disparu. Il faut mobiliser activement le doigt opéré. Cette mobilisation doit être progressive, entreprise le jour même de l’opération pour récupérer au plus tôt toute la flexion et surtout toute l’extension du doigt.

Cette pathologie a été décrite dès 1878 par Panas et, plus tard, les paralysies cubitales de la main ont été regroupées sous l’appellation de syndrome du tunnel cubital (cubital et ulnaire sont synonymes), par analogie au syndrome du canal carpien.
Le mécanisme de compression du nerf ulnaire au coude est très différent de celui du nerf médian au poignet : ce nerf passe en arrière de l’axe de rotation du coude dans la gouttière épitrochléo-olécranienne, puis s’engage sous diverses arcades fibreuses à la partie haute de l’avant-bras sur son versant interne. Le nerf ulnaire est tendu en flexion du coude et il est donc en situation d’étirement et de compression : normalement, il doit pouvoir glisser facilement pour pouvoir adapter sa longueur lors des mouvements de flexion-extension.Tout mécanisme qui l’empêche de coulisser normalement va provoquer une souffrance du nerf. Parfois, le nerf se luxe en dedans lors de la flexion du coude, provoquant un ressaut douloureux, avec sensation électrique. 

Le début est souvent insidieux (parfois, le début est brutal et précis) : il est caractérisé par des paresthésies (sensations anormales) et des engourdissements des quatrième et cinquième doigts. Les douleurs sont très rares : il s’agit plus d’une gêne que d’une douleur. Une perte de force de la poigne est un signe très évocateur d’une compression du nerf ulnaire au coude. À terme, une fonte musculaire caractéristique s’installe, touchant tous les petits muscles qui actionnent la main et les doigts.

Quelques examens sont nécessaires : 
Les radiographies standards du coude à la recherche d’une séquelle de fracture, d’une arthrose. L’électromyogramme : il doit être réalisé de façon rigoureuse par un neurologue expérimenté. Il a pour principe de mesurer la vitesse de conduction par le nerf d’une stimulation électrique : le nerf se compare à une autoroute ; la vitesse de conduction de l’influx dépend de la liberté de l’autoroute : en cas d’accident ou de bouchon, l’influx nerveux est ralenti : cet examen permet de confirmer le diagnostic (diminution de la vitesse de l’influx lors du passage du coude) et de quantifier l’importance de la compression (étude de la trophicité des muscles innervés par le nerf).

Le traitement est chirurgical, il consiste à lever la zone de compression et vérifier que le nerf peut coulisser facilement (neurolyse). Ce geste suffit dans la plupart des cas : il s’agit de sectionner les arcades fibreuses qui empêchent le nerf de se mouvoir librement. Parfois, une transposition antérieure du nerf est rajoutée, lorsque le nerf continue à se luxer en avant lors de la flexion du coude. Le chirurgien effectue toujours ce test pendant l’intervention. Il le transpose alors en avant de l’épitrochlée (synonyme : epicondyle médial). L’intervention est réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale. Aucune immobilisation ni rééducation n’est nécessaire après l’intervention. Les suites sont quasiment indolores et la conduite ainsi que la reprise du travail (sauf appui sur le coude) sont autorisées au huitième jour. La levée chirurgicale d’une compression du nerf ulnaire au coude doit permettre une disparition complète des signes cliniques. Mais, il n’en est pas toujours ainsi, surtout si la compression est sévère et/ou ancienne. Dans ce cas, les fourmillements des deux doigts internes et la perte de force mettront longtemps à disparaître (parfois plus de deux ans).

Elle correspond à une inflammation de la gaine entourant les tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce qui cheminent tous deux dans le même tunnel fibreux, au bord externe du poignet, au contact du radius. L’irritation débute souvent à l’occasion d’un changement d’activité, d’un choc ou d’une utilisation inhabituelle. Elle s’entretient ensuite d’elle-même par le frottement des tendons qui deviennent nodulaires et augmentent de volume dans leur gaine qui est inextensible. Le nodule douloureux, visible et palpable, est formé par l’épaississement des fibres du tunnel et du tissu qui recouvre les tendons. Les infiltrations locales de cortisone, les anti-inflammatoires et les attelles d’immobilisation (orthèses) ont souvent un effet favorable, mais passager. En cas de persistance des douleurs et d’aggravation de la gêne fonctionnelle, il est raisonnable d’opérer.

L’intervention chirurgicale est réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale. L’opération consiste, par une petite incision cachée dans les plis du poignet, à ouvrir le tunnel et ainsi faire disparaître les frottements entre les tendons et la gaine, source de douleurs. Les tendons retrouvent ensuite spontanément leur calibre normal. Il s’agit d’une chirurgie simple dont les résultats sont très bons. L’activité manuelle est autorisée précocement sans restriction particulière, mais il faudra éviter de mouiller la main avant 8 jours. La rééducation est inutile.

Il s’agit d’une tuméfaction plus ou moins gênante du poignet, d’apparition progressive le plus souvent. Cette masse est tendue, plus ou moins mobile et parfois douloureuse à l’appui ou dans certains mouvements. Elle peut être volumineuse ou discrète, voire seulement visible à l’IRM. Elle est causée par l’inflammation, puis la fabrication d’un gel épais par la membrane qui tapisse l’articulation du poignet.                                            

Un traitement n’est pas toujours nécessaire. En effet, près d’un sur quatre (20 à 25 %) s’estompent spontanément dans les 6 mois qui suivent leur apparition. On peut avoir recours à une ponction (évacuation à l’aiguille du kyste) suivie d’une injection (de corticoïdes en général), mais les récidives sont très fréquentes. Le traitement chirurgical du kyste synovial du poignet est justifié dès lors qu’il deviennent gênant esthétiquement ou fonctionnellement. Le traitement consiste à ôter en totalité le kyste et sa base d’implantation. Ceci est le meilleur garant du moindre risque de récidive. Mais, ceci implique, au niveau du poignet, un brèche articulaire qui comme toute plaie va cicatriser en se rétractant et peut donc occasionner une raideur contre laquelle il faudra parfois lutter par de la rééducation. L’intervention est réalisée en ambulatoire sous anesthésie loco-régionale. Aucune immobilisation, ni rééducation ne sont généralement nécessaires, mais il faut s’astreindre à faire des exercices de stretching pour que le poignet retrouve toute sa souplesse.

Lorsque le ligament scapho-lunaire est rompu et qu’il s’y associe une déficience des stabilisateurs secondaires, une instabilité scapho-lunaire s’installe. Un diastasis scapho-lunaire, une position en extension du lunatum (DISI) et une sub-luxation rotatoire du scaphoïde apparaissent. Lorsque cette flexion pathologique du scaphoïde est encore réductible, et avant le stade d’arthrose, les traitements conservateurs visant à reconstruire une bonne congruence scapho-lunaire sont indiqués. Parmi les différents procédés existants, la ligamentoplastie au ligament inter-carpien dorsal est notre traitement de choix.

Avant de réaliser la ligamentoplastie, une arthroscopie du poignet instable et douloureux est réalisée. Elle a pour but de visualiser le moignon de ligament scapho-lunaire et de confirmer qu’il ne possède plus aucun potentiel de cicatrisation. Elle permet de tester la bonne réductibilité de la flexion du scaphoïde, qui doit être facile, en appuyant sans forcer sur la facette capitale du scaphoïde à l’aide du crochet palpateur, introduit en médio-carpien. Elle permet enfin d’inspecter finement tous les cartilages en présence, surtout le pôle proximal du scaphoïde, la facette scaphoïdienne du radius et la styloïde radiale, car ils seront les premiers à présenter une arthrose. Si les données arthroscopiques confirment l’indication de ligamentoplastie scapho-lunaire, la technique consistant à utiliser le ligament inter-carpien dorsal est alors proposée sous anesthésie loco-régionale et en ambulatoire. La voie d’abord est dorsale, rejoignant les points d’entrée radio-carpiens de l’arthroscopie (voies 3-4 et 4-5). Ceci est une variante de la technique originale qui présente comme intérêt d’être plus esthétique, car dissimulée dans le pli d’extension du poignet. Le ligament inter-carpien dorsal est prélevé dans sa partie proximale et laissé fixé au scaphoïde. Il est alors fixé à la corne postérieure du semi-lunaire par une ancre intra-osseuse. Le scaphoïde est ainsi rapproché du semi-lunaire, et sa rotation antérieure corrigée. Le tout est fixé par des broches coupées sous la peau que l’on retire au bout de 6 semaines. Les résultats de ce traitement sont très bons. Une séquelle est cependant attendue : la raideur du poignet. D’où l’importance de réaliser une rééducation spécifique dès l’ablation des broches.